Kwestionariusz żywieniowy przez AnkietaPlus.pl

* 1. Proszę podać swoje imię.

* 2. Proszę podać swój wiek, wagę oraz wzrost.

* 3. Proszę podać mejla, na którego zostanie wysłany opracowany indywidualnie jadłospis.

* 4. Jaka jest przyczyna Pana konsultacji dietetycznej?

* 5. Jaki jest cel Pańskiej konsultacji?

* 6. Proszę opisać swój typowy dzień/ typowe żywienie.

* 7. Kiedy ostatnio przeprowadzone zostały badania krwi?

* 8. Czy choruje Pana na jakieś choroby?

TAK

NIE

9. Jeżeli tak, to proszę zaznaczyć na jaką.

nadciśnienie tętnicze

miażdżyca

cukrzyca

osteoporoza

niedoczynność tarczycy

nadczynność tarczycy

choroba Leśniowskiego-Crohna

wrzodziejące zapalenie jelita grubego

nietolerancja pokarmowa

alergia pokarmowa

inne: (proszę podać nazwę choroby)

* 10. Czy przeszedł Pan jakiś incydent chorobowy?

TAK

NIE

11. Jeżeli tak, to proszę zaznaczyć jaki.

zawał

wylew

ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

inne

* 12. Czy w rodzinie występują choroby?

TAK

NIE

13. Jeżeli tak, to proszę zaznaczyć jaka.

cukrzyca

miażdżyca

nadciśnienie tętnicze

osteoporoza

nadczynność tarczycy

niedoczynność tarczycy

dna moczanowa

choroba Alzheimera

choroba Parkinsona

reumatoidalne zapalenie stawów

nietolerancje pokarmowe

alergie pokarmowe

inne

* 14. Czy po jakichś produktach odczuwał Pan objawy z strony układu pokarmowego?

TAK

NIE

15. Jeżeli tak, to po jakich produktach i w jakiej postaci to się objawiało?

* 16. Czy przyjmuje Pan regularnie jakieś leki, suplementy, tabletki antykoncepcyjne?

TAK

NIE

17. Jeżeli TAK, to proszę podać nazwę.

* 18. Czy w ostatnim czasie przytył Pan znaczące kilogramy?

TAK

NIE

19. Jeżeli TAK, to ile i w jakim czasie?

20. Jeżeli tak, to co mogło być tego przyczyną?

* 21. Czy w ostatnim czasie schudł Pan znaczące kilogramy?

TAK

NIE

22. Jeżeli TAK, to ile i w jakim czasie?

23. Jeżeli tak, to co mogło być tego przyczyną?

* 24. Czy Pana wypróżnienia są regularne?

TAK

NIE

* 25. Czy podczas wypróżnień występują jakieś objawy niepokojące?

TAK

NIE

26. Jeżeli TAK, to jakie typu są to objawy?

zaparcia

luźne stolce

bóle brzucha

* 27. Czy pali Pan papierosy?

TAK

NIE

okazyjnie

28. Jeżeli TAK, to ile dziennie i od jakiego czasu?

* 29. Czy stosuje Pan obecnie jakąś dietę?

TAK

NIE

30. Jeżeli TAK to jaką i od kiedy?

* 31. Ile posiłków dziennie Pan spożywa?

* 32. Czy godziny posiłków są regularne?

TAK

NIE

33. Jeżeli TAK, to proszę je podać.

* 34. Jaki tryb życia Pan prowadzi?

uczę się, studiuję

wychowuję dziecko/dzieci

pracuję w domu

pracuję poza domem

35. Jeżeli pracuje Pan poza domem, to proszę napisać, czy ma Pan przerwę na spożycie posiłku? Jeżeli tak to w jakiej godzinie? Ma Pan możliwość podgrzania posiłku?

* 36. Czy uprawia Pan jakiś sport?

Tak, raz w tygodniu i jest to:

Tak, 2-3 razy w tygodniu i jest to:

Tak, pięć razy w tygodniu i jest to:

Tak, ponad pięć razy w tygodniu i jest to:

Jestem zawodowym sportowcem w dyscyplinie:

Nie ćwiczę, ale spaceruję.

Nie ćwiczę i jeżdżę samochodem/komunikacją miejską.

37. Jeżeli Pan ćwiczy, to proszę napisać co to jest, ile razy w tygodniu i ile trwa trening.

* 38. Ile godzin zazwyczaj Pan śpi?

* 39. Jakie pieczywo Pan spożywa?

chleb zwykły, pszenny

chleb z ziarnami

chleb żytni

bułki pszenne

bułki graham

bułki wieloziarniste

wafle ryżowe

chlebek typu waza

słodkie bułki, drożdżówki

pizzerki

* 40. Jakie produkty zbożowe Pan spożywa?

kasza gryczana

kasza jaglana

kasza orkiszowa

kasza jęczmienna

ryż biały

ryż brązowy

komosa ryżowa (quinoa)

amarantus

makaron durum

makaron pełnoziarnisty

płatki owsiane

płatki jaglane

płatki ryżowe

płatki kukurydziane

płatki żytnie

płatki jęczmienne

musli

* 41. Jakie mięso zazwyczaj Pan spożywa?

NIE jem mięsa, jestem wegetarianką/weganką

drób

wieprzowina

wołowina

indyk

kaczka

dziczyzna

* 42. Jakie ryby najczęściej Pan wybiera?

NIE jem ryb

śledzie

makrelę

łososia

tuńczyka

dorsza

pangę

tilapię

halibuta

mintaja

inne

* 43. Jakie warzywa najczęściej goszczą na Pan talerzu?

* 44. W jakiej postaci spożywa Pan warzywa?

gotowane

smażone

duszone

surowe

koktajle

soki

* 45. Czy spożywa Pan awokado?

tak, jem je dosyć często

tak, ale spożywam je bardziej z przymusu

nie smakuje mi

nigdy nie próbowałam, a chętnie spróbuję

nigdy nie próbowałam i nie chcę

* 46. Jakie owoce najczęściej goszczą w Pan jadłospisie?

* 47. W jakiej postaci spożywa Pan owoce?

gotowane

smażone

duszone

surowe

koktajle

soki

suszone

liofilizowane

dżemy, marmolady, powidła

* 48. Jaki nabiał Pan spożywa?

ser gouda

ser edamski

parmezan

mozzarella

serek wiejski

ser twarogowy

ser typu feta

sery pleśniowe

sery topione

mleko

serek homogenizowany

jogurt naturalny

jogurt owocowy

kefir

maślanka

śmietana

49. Jeżeli wybiera Pan twaróg to jaki?

chudy

półtłusty

tłusty

różnie

50. Jeżeli wybiera Pan mleko to jakie?

krowie

owcze

kozie

51. Jeżeli wybiera Pan mleko krowie to ile procentowe?

* 52. Z jakich tłuszczy Pan korzysta?

olej rzepakowy uniwersalny

olej rzepakowy tłoczony na zimno

olej słonecznikowy

olej sezamowy

olej kukurydziany

olej sojowy

olej kokosowy

olej lniany

oliwa z oliwek

margaryna

masło

smalec

słonina

inne

* 53. Jakie orzechy Pan wybiera?

nie jem orzechów

orzechy włoskie

orzechy laskowe

migdały

pistacje

orzechy brazylijskie

orzechy nerkowca

orzeszki Pini

orzeszki arachidowe, tzw. ziemne

inne

* 54. Jest Pan uczulony na jakieś orzechy?

* 55. Jakie bakalie Pan lubi?

suszone śliwki

suszone morele

suszone figi

suszone daktyle

suszone rodzynki

suszona morwa

suszona żurawina

inne

* 56. Jakie nasiona Pan lubi?

nasiona słonecznika

nasiona sezamu

mak

pestki dyni

nasiona lnu

* 57. Czy spożywa Pan słodycze?

TAK

NIE

58. Jeśli TAK, to jakie, jak często i w jakich ilościach?

* 59. Jakie śniadania Pan preferuje?

słodkie

słone

raz słodkie, raz słone

* 60. Czy próbował Pan produktów wegańskich/wegetariańskich?

TAK

NIE próbowałam, ale jakoś mnie do nich nie ciągnie.

NIE próbowałam, ale bardzo bym chciała.

61. Które produkty chciałby Pan włączyć do diety?

tofu

tempeh

humus

pasztet roślinny

mleko roślinne

mleczko kokosowe

awokado

odżywkę białkową

inne

62. Jeżeli chciałby Pan włączyć mleko roślinne do swojej diety, to które?

sojowe

ryżowe

owsiane

orkiszowe

jaglane

gryczane

sezamowe

słonecznikowe

dyniowe

migdałowe

z orzechów laskowych

z orzechów włoskich

z nerkowców

kokosowe

konopne

* 63. Które z przypraw najczęściej Pan używa?

sól

pieprz

bazylia

oregano

majeranek

tymianek

papryka czerwona słodka

papryka czerwona ostra

zioła prowansalskie

kurkuma

mbir

cynamon

kardamon

kumin

inne

64. Przy wymienionych niżej płynach proszę wpisać dzienne spożycie:

woda
herbata
kawa
soki

65. Przy wymienionych niżej płynach proszę wpisać rodzaj.

Jaką wodę Pani pije?
Jaką herbatę Pani pije?
Jaką kawę Pani pije?
Jakie soki Pani pije?

* 66. Czy słodzi Pan kawę/herbatę?

TAK

NIE

67. Jeżeli TAK, to ile?

* 68. Czy pije Pan alkohol?

TAK

NIE

okazyjnie

69. Jeżeli TAK, to co, w jakich ilościach i jak często?

* 70. Co przeważa w Pana diecie?

* 71. Które z talerzy obrazuje Pana wielkość posiłku?

1

2

3

* 72. Które z talerzy obrazuje Pana wielkość posiłku?

1

2

3

* 73. Jaka jest Pana ulubiona potrawa?

* 74. Czy istnieją produkty bez których nie wyobraża sobie Pan dnia?

TAK

NIE

75. Jeżeli TAK, to jakie to produkty?

* 76. Za czym Pan nie przepada do jedzenia?

* 77. Czy posiada Pan?

	Mam i używam	Mam i nie używam	Nie mam	Nie mam, ale chciałabym mieć
wagę kuchenną
blender
piekarnik
gofrownicę

* 78. Jaki jest Pana stosunek do gotowania?

lubię gotować; sprawia mi to przyjemność

gotuję, ale robię to, gdyż muszę coś jeść

nie lubię gotować; robi to za mnie ktoś inny

* 79. Ile jest Pana w stanie poświęcić czasu na gotowanie dziennie?

80. Ile chciałby Pan przeznaczyć miesięcznie pieniędzy na żywność?

81. Czy korzystał Pan kiedyś z porad dietetyka?

Tak, dawno

Tak, niedawno, ale nie jestem zadowolona

Nie, nigdy

* 82. W jakim sklepie robi Pan najczęściej zakupy?